質問調査票

本調査票は、第10回ひろしまピースカップ参加にあたり、特別な補助、特別なリクエストが必要な場合にのみ、送信下さい。

参加申込は、「オンラインエントリー」＋「PpayPal決算」の両方が終了した時点で、エントリーが完了となります。

あなたの連絡先

お名前*

Name
性別*

Gender

 男 女
メールアドレス*

E-mail address
確認用メールアドレス*

Verify e-mail address

移動の際に必要な補助について

移動補助*

Mobility aids

 必要なし
ウォーカー/歩行器
杖/松葉杖
車椅子（電動）
車椅子（手動）

大会時の補助について

援助する同行者がいます*

I have someone to assist me

 いいえ、又は援助は不要です
はい
援助の必要性*

Assistance

 私/私たちは援助が必要ありません
私/私たちは最低限の援助が必要です
私/私たちは完全な援助と（又は）Cクレーンが必要です
支援艇を持ち込みます*

Support boat

 いいえ
はい
特別なリクエスト

Special request if any
*は必須項目です